保険給付
外来で受診・入院したとき

保険外の特別サービスを受けたときは特別料金を自己負担します

健康保険では、保険が適用されない診療を受けると、保険診療の医療費も含めて全額を自己負担していただくことが原則です。
ただし、厚生労働大臣が定める先進医療(評価療養)、患者申出療養や特別な療養(選定療養)を希望したときなどは、健康保険の枠を超える部分については差額を自己負担して、特別の医療サービスを受けることができます。保険の枠内については、保険診療に準じた負担割合を自己負担し、残りを保険外併用療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として健康保険組合が負担します。

保険外併用療養費が適用されるもの

評価療養
(将来的に保険適用が検討される医療)
  • ・先進医療(高度医療を含みます)
  • ・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
  • ・薬事法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
  • ・薬価基準収載医薬品の適応外使用
  • ・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
患者申出療養
(将来的に保険適用につなげるための医療)
  • ・先進医療として実施されていない療養で国内未承認・海外承認医薬品などの使用
選定療養
(保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療)
  • ・特別の療養環境(差額ベッドでの入院)
  • ・歯科の金合金、白金加金等
  • ・金属床総義歯
  • ・予約診療
  • ・時間外診療
  • ・200床以上の病院に紹介状なしでかかる初診・再診
  • ・特定機能病院等に紹介状なしでかかる初診・再診
  • ・制限回数を超える医療行為
  • ・180日以上の入院
  • ・小児う触の指導管理

※歯科のほとんどの治療は健康保険を使うことができますが、インプラント(人工歯根技術)などの保険診療で認められていない治療や保険が認められない材料を使用した場合は、自費診療を受けることになります。また、歯科健診やむし歯予防、歯列矯正などは健康保険の対象外です。