保険給付
保険給付について
健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、出産または死亡したときに、保険給付として医療や各種給付金を支給しています。
保険給付には、法定給付と付加給付があります。
保険給付
■法定給付
健康保険法で定められ、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）、組合管掌健康保険に共通して支給されます。
■付加給付
健康保険組合が組合の財政状況に応じて独自に定め、法定給付に上乗せして支給されます。
ただし、退職後の付加給付は受けられません。
被保険者（本人）への保険給付
| こんなとき | 法定給付の名称 | 法定給付 | 付加給付 |
|---|---|---|---|
| 病気やケガをしたとき | 療養の給付 | 医療費の7～8割（自己負担は3～2割） | 一部負担還元金 1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額（高額療養費として支給される分は除く）から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。 | ||
| 療養費 | やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～8割。 | ||
| 訪問看護療養費 | 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7～8割を支給。 | 訪問看護療養費付加金 1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額（高額療養費として支給される分は除く）から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
|
| 高額療養費／合算高額療養費 | 1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し（世帯合算等の負担軽減措置もあり）。 | 合算高額療養付加金 合算高額療養費の支給を受けたとき、各月1件ごとに自己負担額から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
|
| 入院時食事療養費／入院時生活療養費 | 標準負担額を超えた額を支給。 | ||
| 移送費 | 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。 | ||
| 病気やケガで働けないとき | 傷病手当金 | 休業1日につき標準報酬日額の3分の2、1年6カ月を限度として支給。 | 傷病手当付加金 傷病手当金が支給されているとき、傷病手当金に加えて標準報酬日額の15％支給。 |
| 出産したとき | 出産手当金 | 休業1日につき標準報酬日額の3分の2を出産の日以前42日（多胎98日。出産予定日より遅れた期間も支給）、出産の日後56日間支給。 | |
| 出産育児一時金 | 1児につき500,000円 | ||
| 死亡したとき | 埋葬料（費） | 50,000円 ただし、埋葬費の場合は上記金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。 |
埋葬付加金 一律50,000円支給。 |
被扶養者（家族）への保険給付
| こんなとき | 法定給付の名称 | 法定給付 | 付加給付 |
|---|---|---|---|
| 病気やケガをしたとき | 療養の給付 | 医療費の7～8割（自己負担は3～2割） | 家族療養付加金 1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額（高額療養費として支給される分は除く）から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ。 | ||
| 家族療養費 | やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～8割。 | ||
| 家族訪問看護療養費 | 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7～8割を支給。 | 家族訪問看護療養費付加金 1カ月、1件ごとの医療費の自己負担額（高額療養費として支給される分は除く）から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
|
| 家族高額療養費／合算高額療養費 | 1カ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し（世帯合算等の負担軽減措置もあり）。 | 合算高額療養付加金 合算高額療養費の支給を受けたとき、各月1件ごとに自己負担額から45,000円を控除した額。1,000円未満の端数は切り捨て。 |
|
| 入院時食事療養費／入院時生活療養費 | 標準負担額を超えた額を支給。 | ||
| 家族移送費 | 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割。 | ||
| 出産したとき | 家族出産育児一時金 | 1児につき500,000円 | |
| 死亡したとき | 家族埋葬料 | 一律50,000円 | 家族埋葬付加金 一律50,000円支給。 |
- 保険給付
- 保険給付について
- 外来で受診・入院したとき
- 医療費の一部を
病院窓口で負担します - 70歳以上の高齢者は
所得により負担割合が
異なります - こんなときは
健康保険が使えません - 保険外の特別サービスを
受けたときは特別料金を
自己負担します - 入院したときの食事代
- 療養病床に入院した
65歳以上の
高齢者の食事代と居住費 - 医療費が高額になったとき
- 自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳未満の場合）
- 高齢者の自己負担が高額になると一部が払い戻されます（70歳～74歳の場合）
- 1年間の医療と介護の負担が高額になると払い戻されます
- 事前に申請すると限度額までの支払いに抑えられます
- 立替払いをしたとき
- 接骨院・整骨院で
柔道整復師にかかるとき - はり・きゅう・あんま・マッサージにかかるとき
- 病気やケガで会社を休んだとき
- 自動車事故にあったときなど（第三者の行為によるケガの場合）
- その他の給付
- 仕事中や通勤・通勤途中
のケガについて